Változott az egészségbiztosítás rendje


Ez a cikk több mint egy éve került publikálásra. A cikkben szereplő információk a megjelenéskor pontosak voltak, de mára elavultak lehetnek.

Júliustól módosult a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló törvény és végrehajtási rendelete. Az új szabályok szerint előleget kapnak a biztosítottak, változik a többes jogviszonyos társas és az egyéni vállalkozók táppénze, módosul az egyedülállók köre és változik a kifizetőhelyek elszámolásának rendje. Az Adó szaklap 2012/11. számában megjelent cikk ismerteti az új szabályokat.


Az egészségbiztosítási pénzbeli ellátásokra irányuló kérelem, illetve igény bejelentése és elbírálása – a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (Eb-tv.) és a végrehajtására kiadott 217/1997. (XII. 1.) kormányrendelet (Vhr.) előírásai szerint – meghatározott igazolások, nyilatkozatok alapján a történik.

Mivel az egészségbiztosítási ellátások a munkából való jövedelem kiesését hivatottak pótolni, vagyis lényegében keresetpótló juttatások, ezért a jelenlegi rendszer úgy épült ki, hogy ha a biztosított ellátás iránti kérelmet nyújt be az egészségbiztosítóhoz vagy a kifizetőhelyhez, akkor az ellátását legkésőbb 30 napon belül folyósítják részére.

Annak ellenére, hogy az egészségbiztosítási szakigazgatási szervek és a kifizetőhelyek is mindent megtesznek azért, hogy az ellátások időben ki legyenek fizetve, előfordulhat, hogy a biztosított mégsem kap ellátást. Ennek oka, többek között, hogy hiányoznak a szükséges igazolások. Eddig, ha az igény elbírálásához olyan igazolás, dokumentum hiányzott, ami miatt nem lehetett időben dönteni arról, hogy a biztosított jogosult-e az ellátásra, akkor akár hosszabb ideig ellátás nélkül maradhatott. 2012. július 1-jétől azonban pozitív változás következik be. Az Eb-tv. és a Vhr. módosításával megteremtődik annak lehetősége, hogy ha a táppénz, a gyermekápolási táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj vagy a baleseti táppénz iránti igény elbírálása során olyan adatok, igazolások hiányoznak, ami miatt az ellátás megállapítása késhet, akkor az igénylő számára előleget lehet megállapítani.

Az előleget a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér alapulvételével kell megállapítani, kivéve, ha a rendelkezésre álló adatok alapján a jövedelem összege a minimálbér összegét nem éri el, mert ebben az esetben a rendelkezésre álló adatok alapján kell az előleget megállapítani.

2012. július 1-jétől változik az ügyintézési határidő is. Ha a táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, a baleset üzemiségének megállapítása és a baleseti táppénz iránti kérelem – ideértve az Eb-tv. 52/A. § (4) bekezdése szerinti esetet is – benyújtásakor rendelkezésre álló adatok alapján az igény teljes mértékben teljesíthető, az ügyintézési határidő tizennyolc nap. Ha azonban az ellátás iránti igény a kérelem benyújtásakor rendelkezésre álló adatok alapján nem bírálható el, akkor az ügyintézési határidő harminc nap marad.

Az igénybejelentés szabályai

2012. július 1-jétől az igénybejelentés szabályai nem változnak, de az igény érvényesítéséhez szükséges egyes igazolások benyújtása egyszerűsödik. Az igénybejelentés szabályainak betartása azonban továbbra is lényeges szempont lesz ahhoz, hogy a biztosított időben megkaphassa az ellátását. Az egészségbiztosító és a kifizetőhelyek tapasztalatai szerint ugyanis kilencven százalékban az igénybejelentés hiányosságára vezethető vissza, ha valaki nem kapja meg időben az ellátást.

Nincs változás abban, hogy a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj és a táppénz, illetve a baleseti táppénz iránti kérelmet a biztosítottnak minden esetben a foglalkoztatónál kell előterjeszteni. Ezt a szabályt kell alkalmazni akkor is, ha a biztosítás megszűnik, és a „volt” munkavállaló „passzív jogon” igényel terhességi-gyermekágyi segélyt, gyermekgondozási díjat vagy baleseti táppénzt.

Ettől eltérően munkaerő-kölcsönzés esetén a munkavállaló a pénzbeli ellátások iránti kérelmét az előírt igazolások benyújtásával ott nyújtja be, ahol ténylegesen munkát végez, azaz az őt kölcsönbe vevő munkáltatónál. A kölcsönvevő munkáltató a benyújtott igazolásokat az Eb-tv.-ben meghatározott adatok közlésével a kölcsönbeadó munkáltató részére öt napon belül továbbítja. Egyebekben az igény érvényesítésével összefüggő, a foglalkoztatóra előírt kötelezettségek (az igény benyújtásról a biztosított részére hitelt érdemlő igazolás kiadása, a foglalkoztatói igazolás kiállítása) a kölcsönbe adó munkáltatót terhelik. Ezt a rendelkezést kell alkalmazni akkor is, ha a kölcsönbe vevő munkáltatónál társadalombiztosítási kifizetőhely működik.

Ha a foglalkoztatónál társadalombiztosítási kifizetőhely nincs, akkor a foglalkoztató a terhességi-gyermekágyi segélyre, a gyedre, a táppénzre, a baleseti táppénzre vonatkozó kérelem elbírálásához „foglalkoztatói igazolás”-t állít ki, és azt a biztosított által benyújtott igazolásokkal együtt – gyermekgondozási díj iránti kérelem esetén ezzel a kérelemmel – 5 naptári napon belül a székhelye (telephelye) szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervnek megküldi. A foglalkoztató a kérelem, illetve igazolások átvételét, beérkezését hitelt érdemlő módon köteles igazolni.

Ha a munkáltatónál társadalombiztosítási kifizetőhely működik, akkor a kifizetőhelyhez kell benyújtani az ellátás iránti kérelmet.

Az önfoglalkoztatók, azaz az egyéni vállalkozó és a biztosított mezőgazdasági őstermelő – foglalkoztató hiányában – saját maga nyújtja be a pénzbeli ellátás iránti igényét a székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervhez. A kérelemhez kötelező kitöltenie az „Igénybejelentés táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, baleseti táppénz igényléséhez” elnevezésű nyomtatványt. A foglalkoztató a biztosított ellátás iránti kérelmét a foglalkoztatói igazolással együtt, az önfoglalkoztató a saját kérelmét kinyomtatva és aláírva személyesen vagy postai úton nyújthatja be, vagy regisztrációt követően elektronikus úton – ügyfélkapun keresztül – küldheti meg az illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv részére.

Elektronikus úton történő kapcsolattartás esetén a pénzbeli ellátásra, illetve baleseti táppénzre vonatkozó igényérvényesítés során az egyes ellátásokhoz meghatározott igazolásokat papír alapú digitalizált dokumentumként kell csatolni az elektronikus űrlaphoz. Nem lehet papír alapú digitalizált dokumentumként az elektronikus űrlaphoz csatolni a jövedelemigazolást és a Tb-igazolványt.

Az igény elbírálásához szükséges igazolások

Az ellátásokra való jogosultságot és annak időtartamát meghatározza a biztosítás fennállása és az előzetes biztosítási idő. Ennek érdekében kell – a Vhr. 38. § előírásai szerint – kiállítani az „Igazolvány a biztosítási jogviszonyról és az egészségbiztosítási ellátásokról” elnevezésű nyomtatványt (igazolványt).
Ebben a nyomtatványban szerepel a biztosítási jogviszonyban töltött idő és annak a foglalkoztatónak az adatai (neve, székhelye stb.), ahol a biztosított biztosítási jogviszonya fennállt.

A biztosított a biztosítási kötelezettséggel járó jogviszony létesítésekor az igazolványt a foglalkoztatónak átadja. A foglalkoztató az átvett igazolványba három napon belül bejegyzi a biztosítási jogviszony kezdetét, és az igazolványt a jogviszony megszűnéséig megőrzi. A foglalkoztató a biztosítási jogviszony megszűnésekor az igazolványba a megszűnést bejegyzi, és az igazolványt a biztosítottnak az utolsó munkában töltött napon átadja, aki az átvételt igazolja.
A biztosítás fennállása alatt újabb biztosítással járó jogviszony létesítése esetén az újabb foglalkoztató az igazolványba a biztosítási adatokat az előzőek szerint bejegyzi, és az igazolványt visszajuttatja ahhoz a foglalkoztatóhoz, ahol a biztosítás előbb kezdődött.

A kifizetőhellyel rendelkező foglalkoztató a biztosítási jogviszony megszüntetésekor az előzőekben említett adatokon kívül az igazolványon feljegyzi a biztosítási jogviszony megszűnését közvetlenül megelőző két éven belül folyósított táppénz, baleseti táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj időtartamát. Ha a biztosított a jogviszony megszűnésének évében legalább 180 napi jövedelem alapján már táppénzben részesült, az igazolványra fel kell jegyezni a táppénz alapját képező naptári napi jövedelmet, mert ha a biztosított ugyanabban az évben ismét keresőképtelenné válik, akkor az igazolványba bejegyzett naptári napi jövedelem alapján állapítja meg a következő folyósító szerv az ellátást.

Ha az igazolvány betelt, új igazolványt kell kiállítani, és ahhoz csatolni kell a visszamenőleg két éven belüli biztosítási időket tartalmazó igazolványokat. Ha a biztosított az újabb biztosítási kötelezettséggel járó jogviszonyának kezdetekor az igazolványt nem adja át, a foglalkoztató köteles a biztosítottat felkérni, hogy az igazolványt az előző foglalkoztatójától szerezze be, kivéve, ha a biztosítás kezdetétől számított két éven belül nem állt biztosítási kötelezettséggel járó jogviszonyban. Ez utóbbiról írásban kell nyilatkoznia. A nyilatkozatot a foglalkoztató köteles öt évig megőrizni.

A pénzbeli ellátás iránti kérelemhez mellékelt igazolványt – a kérelem első fokon történő elbírálását követően – a foglalkoztatóhoz, foglalkoztató hiányában a kérelmezőhöz vissza kell juttatni. A kifizetőhellyel nem rendelkező foglalkoztató a pénzbeli ellátás iránti kérelemhez az igazolványt abban az esetben csatolja, ha a biztosított e foglalkoztatónál első alkalommal kér pénzbeli ellátást, és a kétévi folyamatos biztosítási időn belül más foglalkoztatója is volt.

Ha a biztosítás megszüntetését követően a biztosított baleseti táppénz, terhességi-gyermekágyi segély vagy gyermekgondozási díj iránti kérelmet nyújt be, a korábban átvett igazolványt a kérelemhez mellékelni kell. A folyósító szerv a pénzellátás folyósításának befejezésekor az igazolványba bejegyzi a passzív jogon folyósított ellátás időtartamát, és azt öt napon belül visszaadja, illetve postán keresztül visszaküldi a biztosítottnak.

A pénzbeli ellátás összegének megállapításához a – a Vhr. 37/A. §-ában említett – „Jövedelemigazolás egészségbiztosítási ellátás megállapításához” elnevezésű nyomtatványt kell kiállítani. E nyomtatványon kell igazolni a megszűnt biztosítási jogviszonyból származó jövedelmet.

Ellátás iránti igény esetében a fenti igazolásokat a foglalkoztató a „Foglalkoztatói igazolás”-sal, az önfoglalkoztató pedig a kérelemmel együtt nyújtja be.

Előfordulhat, hogy a biztosított nem bocsátja a foglalkoztató rendelkezésére az igazolásokat. Ebben az esetben ezt a tényt a „Foglalkoztatói Igazolás”-on jelezni kell, annak érdekében, hogy a hiányzó igazolást az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv, illetve a kifizetőhely a pénzellátás iránti igény elbírálása előtt be tudja kérni a biztosítottól. Az új előírások szerint, ha a biztosított 15 napon belül nem küldi meg a szükséges igazolásokat, akkor az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv, illetve a kifizetőhely az igényt az igazolt biztosítási idő és a rendelkezésre álló jövedelemadatok alapján elbírálja, és gondoskodik az előleg kifizetéséről.

Példa

A 2010. január 5-étől az „A” foglalkoztatónál biztosított, 2011. május 1-jétől a „B” foglalkoztatónál is biztosítási jogviszonyban áll. Az „A” foglalkoztatónál nincs kifizetőhely, a „B” foglalkoztató kifizetőhelyet működtet. A biztosított 2012. augusztus 1-jétől keresőképtelen, és mindkét biztosítási jogviszonyában táppénzt igényel. A táppénzigényéhez a keresőképtelenséget igazoló orvosi igazolásait, mindkét foglalkoztatójához külön-külön nyújtja be. Az „A” foglalkoztató a táppénzkérelmet (a foglalkoztatói igazolást és az orvosi igazolást) a „B” foglalkoztató által működtetett társadalombiztosítási kifizetőhely részére öt napon belül megküldi. A táppénzkérelmet a kifizetőhely jogviszonyonként külön-külön elbírálja, és a táppénzt bérfizetési napon kifizeti. Ha azonban a benyújtott kérelem hiányos, akkor a kifizetőhely a „B” foglalkoztatónál fennálló biztosítási jogviszony alapján igényelt táppénzkérelem alapján előleget fizet, miközben intézkedik a hiányzó adatok pótlása érdekében.

Új előírás, hogy amennyiben a biztosított a terhességi-gyermekágyi segélyt a szülést megelőző időponttól kéri, a szülés várható időpontját a terhes-állományba vételt igazoló orvosi igazolással, vagy ha a szülő nőt nem vették terhes-állományba, akkor a terhes-gondozási könyv másolatával kell igazolni (eddig eredeti igazolás kellett). A szülést megelőző időponttól való igénylés esetén, illetve, ha a foglalkoztatónál kifizetőhely működik, a gyermek születésének tényét a szülést követően, a születési anyakönyvi kivonat másolatával kell igazolni (eddig eredeti igazolás kellett).

A gyermekgondozási díjat írásban, az „Igénybejelentés gyermekgondozási díjhoz” elnevezésű nyomtatványon kell kérelmezni. Az igénybejelentést két példányban kell kiállítani, és a foglalkoztatóhoz benyújtani abban az esetben is, ha az anya a biztosítás megszűnését követően igényel gyermekgondozási díjat. A foglalkoztató megbízottja az igénybejelentés másolatán az átvételt igazolja.

A gyermekgondozási díjra vonatkozó kérelem elbírálásához a díjra jogosító gyermek személyazonosító igazolványát, ennek hiányában születési anyakönyvi kivonatának másolatát kell mellékelni. Ha az ügyfél a születési anyakönyvi kivonatot nem csatolja, az egészségbiztosító a kérelem elbírálása érdekében adatszolgáltatás iránti kérelemmel fordul az adatokról nyilvántartást vezető hatósághoz.

Szintén új szabály, hogy a gyermekgondozási díj iránti kérelemhez a gyermek születési anyakönyvi kivonatának másolatát csak abban az esetben kell csatolni, ha ugyanazon gyermekre vonatkozóan a gyermekgondozási díjat más személy igényli, mint aki részére a terhességi-gyermekágyi segélyt megállapították.

A táppénz megállapítása iránti kérelemben a keresőképtelenséget külön jogszabály rendelkezései szerint kiállított orvosi igazolással, a kórházi (klinikai) ápolást a kórház (klinika) által kiállított igazolással kell igazolni. A kórházi (klinikai) ápolást az OEP által rendszeresített nyomtatványon kell igazolni. A szanatóriumi ápolás ideje alatt fennálló keresőképtelenséget a keresőképtelenség elbírálására külön jogszabály rendelkezése szerint jogosult orvos igazolhatja.

Annak, akinek a keresőképtelensége közegészségügyi okból történt hatósági elkülönítés, foglalkoztatástól eltiltás vagy járványügyi, illetőleg állat-egészségügyi zárlat miatt áll fenn, azt, hogy munkahelyén megjelenni nem tud, és más munkakörben (munkahelyen) átmenetileg sem foglalkoztatható, a hatósági elkülönítést, a foglalkoztatástól eltiltást, illetőleg a zárlatot elrendelő határozattal kell bizonyítani.

A munkabaleset fogalmi körébe nem tartozó üzemi balesetet a munkáltató köteles kivizsgálni, és a vizsgálat eredményét üzemi baleseti jegyzőkönyvben rögzíteni. A biztosított üzemi balesetnek minősülő munkabalesetéről a munkabaleseti jegyzőkönyv felvételére külön jogszabály rendelkezései az irányadók. A foglalkozási megbetegedés tényét a külön jogszabály szerint kiállított értesítéssel kell bizonyítani.

A Magyarországgal szociális biztonsági egyezményt kötött országnak Magyarország területén biztosítási jogviszonyban álló állampolgára által a korábban Magyarország területén kívül elszenvedett üzemi balesetére tekintettel benyújtott baleseti táppénz iránti kérelmét a fővárosi kormányhivatal egészségbiztosítási szakigazgatási szerve bírálja el. A kérelemhez csatolni kell az orvosi igazolást, valamint az üzemi baleset elismerésére vonatkozó bizonyítékok magyar nyelvű fordítását.

A Tbj. 4. § e) pontjában, 5. § (1) bekezdés e), f) és i) pontjában, valamint 56/A. § (1) bekezdésében meghatározott személy (egyéni vállalkozó, társas vállalkozó, mezőgazdasági őstermelő) által elszenvedett balesetet – bejelentése alapján – a balesetet szenvedett személy lakóhelye szerint illetékes egészségbiztosítási szakigazgatási szerv kivizsgálja, és felveszi a baleseti jegyzőkönyvet.

A táppénz, illetve a baleseti táppénz iránti kérelem elbírálásához a táppénzben részesülő biztosítottnak az üzemi balesetnek nem minősülő balesetéről – az előírt nyomtatványon – nyilatkoznia kell, ha az orvos „4”-es kóddal jelöli a keresőképtelenséget. A nyilatkozat tartalmazza a sérült nevét, természetes személyazonosító adatait, lakcímét, hol, mikor és hogyan történt a sérülés (amennyiben a sérült erről nyilatkozni kíván), ki volt a baleset okozója. Gépjárművel kapcsolatos sérülés esetén ki az üzemben tartó, volt vagy van-e folyamatban a balesettel kapcsolatban hatósági eljárás, az eljáró szerv neve és az ügy száma, továbbá, hogy a balesetből eredő betegsége, sérülése miatt hol látták el, illetőleg kezelték.

Soltész Lászlóné cikkéből, amely az Adó szaklap 2012/11-es számában jelent meg, az új szabályozás számos új részletét ismerheti meg, példákkal illusztrálva. Az Adó szaklap egyes lapszámai a Complex Kiadó webshopjában önállóan is megvásárolhatók.


Kapcsolódó cikkek

2024. március 25.

Így lehet öregségi nyugdíjba vonulni

Az 1959-ben születettek 2024-ben töltik be nyugdíjkorhatárt, a 65. életévet, és dönthetnek a 2024-ben, esetleg később történő nyugdíj-igénylés mellett.

2024. március 21.

 Egyre nagyobb az adatvezérelt döntések jelentősége az egészségügyben

A Magyar Egészségügyi Menedzsment Társaság idén már 22. alkalommal szervezi meg az Adatvezérelt egészség és kiberbiztonság konferenciát. Az idei csúcstalálkozó a mesterséges intelligenciára (MI), az egészségügy informatikai és kiberbiztonsági kihívásaira fókuszál – olvasható az Adó Online-hoz eljuttatott közleményben.

2024. március 20.

Rétvári Bence: folytatódik az újszülöttek SMA-szűrése

Tizennégy hónapos tesztidőszak után folytatódik az újszülöttek és csecsemők SMA-szűrése, a költségvetés e célra idén 450 millió forintot biztosít – jelentette be a Belügyminisztérium parlamenti államtitkár szerdán a Bethesda Gyermekkórházban.