Egészségbiztosítási ellátások igénylése – erre figyeljünk!


Az egészségbiztosítási pénzbeli ellátások igényléséhez legtöbbször a biztosított nyilatkozata is szükséges az adott ellátás megállapításához a TB kifizetőhelynek minősülő cégek esetében is . Táppénz, csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj, örökbefogadói díj esetén is probléma, ha a foglalkoztatóhoz benyújtott igénybejelentés hiányos vagy a hibás.

Az egészségbiztosítási pénzbeli ellátások pontos igénylésével energiát, időt és pénzt spórolunk, ami a társaság, a biztosított és az illetékes szakhatóság feladatát is megkönnyíti.

Az alábbi keresőképtelenségi típusok esetében az alábbi ellátásoknál kell nyilatkozatot kitölteni:

Keresőképtelenség jellege Kód
Üzemi baleset 1
Foglalkozási megbetegedés 2
Közúti baleset 3
Egyéb baleset 4
Beteg gyermek ápolása (gyáp) 5
Terhesség-szülés miatti keresőképtelenség 6
Közegészségügyi okból foglalkozástól eltiltás vagy hatósági elkülönítés 7
Egyéb keresőképtelenség (általános) 8
Veszélyeztetett terhesség 9

Közúti baleset és egyéb baleset

Közúti baleset és egyéb baleset esetén egy úgynevezett baleseti nyilatkozatot kell töltenie a biztosítottnak, hogy a sérülés körülményeiből megállapítható legyen az üzemi baleset/úti baleset jogosultsága. Ennek tisztázása fontos lépés, ugyanis számottevően befolyásolja a megállapított ellátás összegét.

Ezen baleseteknél két fő típust különítünk el, amely a táppénz jellegét is befolyásolja:

  • lehet a sérülés otthoni/szabadidős tevékenység során bekövetkező baleset, aminek következtében sima táppénzre lesz jogosult a biztosított vagy
  • a munkavégzéssel összefüggésben, valamint munkahelyre menet vagy onnan hazafelé történő sérülés, amikor is már baleseti táppénz illeti meg a munkavállalót.

Beteg gyermek ápolása (gyáp)

Nyilatkozatot kell kitöltenie a biztosított munkavállalónak a keresőképtelenség azon időszakára, amikor beteg gyermek ápolása (gyáp) esetén kerül táppénzes állományba. Figyeljünk arra, hogy a gyermek adatai pontosan szerepeljenek (TAJ száma, születési dátum)! A nyomtatványon lehetőség van a második pont kitöltésével jelezni az illetékes ügyintéző felé, hogy ha az orvos vagy kórház által kiállított igazolástól eltérő időpontban volt a dolgozó táppénzes állományban. Továbbá, ha valaki egyedülállóként igényli az ellátást, akkor fontos a harmadik pont kitöltése is!

A csecsemőgondozási – (csed) és gyermekgondozási díj (gyed)

A csecsemőgondozási – (csed) és gyermekgondozási díj (gyed) igénylése esetén együttes formanyomtatvány is kitölthető, ezáltal gyorsabb és gördülékenyebb lehet az ügyintézés. Vegyük sorra azokat a pontokat, amelyek kitöltése elengedhetetlen az ellátások elbírálása kapcsán.

  1. A kérelmezőre kért adatok a biztosítottra vonatkoznak (név, születési dátum, TAJ és bankszámlaszám),
  2. A gyermek adatait abban az esetben tudjuk megadni, ha a csecsemőgondozási díjat a szülés napjától kérjük,
  3. A megfelelőt jelöljük meg,
  4. A pontos dátumot kell megadni, hogy melyik naptól igényeljük a csed ellátást, majd megjelölni a vonatkozó részt. Például, ha az ellátást a szülést megelőzően kérik, akkor „a szülés várható időpontjának figyelembevételével (max. 28 nap)” lesz a megfelelő sor és ilyen esetben ne feledjük megadni a várható időpontot sem!
  5. A megfelelőt jelöljük meg,
  6. A megfelelőt jelöljük meg, figyelve arra, hogy a helytelen adatközlés az ellátás jogalap nélküli visszafizetését vonhatja maga után,
  7. A 6-os pontra vonatkozóan kell eljárni,
  8. A 6-os pontra vonatkozóan kell eljárni,
  9. A 6-os pontra vonatkozóan kell eljárni,
  10. Kitöltése akkor kötelező, ha a 7-es pont alapján jogalap nélküli kifizetés történt!

2020. január 1-től került bevezetésre az örökbefogadói díj, mint új elem az egészségbiztosítási pénzbeli ellátások csoportjában. Az ellátáshoz rendszeresített örökbefogadói díj nyomtatvány nagyban megegyezik a fenti csecsemőgondozási – és gyermekgondozási díj igénybejelentők esetében. Egyetlen fontos eltérés, hogy ebben az esetben nem csak azon van a hangsúly, hogy az örökbefogadott gyermek mikor született, hanem hogy mikor került a biztosított által nevelésbe!

TB kifizetőhely esetén a céghez kell az igénylést benyújtani

A kitöltött nyomtatványokat TB kifizetőhely esetén a munkáltatónál kell benyújtani vagy egyéb esetben a volt munkáltató székhelye szerinti illetékes egészségbiztosítási pénztári feladatkörben eljáró kormányhivatalnál.

Csecsemőgondozási díj igény esetén, ha nem a szülés napjától igénylik az ellátást, akkor minden esetben igazolni kell a szülés várható időpontját. Ezt két módon lehet megtenni vagy egy terhes állományba vételt igazoló orvosi igazolással, vagy a várandósgondozási könyv másolatával. A szülést követően meg kell küldeni a baba születési anyakönyvi kivonatának a másolatát, bizonyítva a gyermek születésének a tényét. Továbbá megküldésre kerülhet még a gyermek TAJ száma és adóazonosító jele is.

Az általános ügyintézési határidő TB kifizetőhelyek és a kormányhivatalok esetében 8 nap. Ha a kérelem benyújtásakor a rendelkezésre álló adatok nem elégségesek, akkor az ügyben hiánypótlási eljárást kell lefolytatni, ami akár további 60 nappal is meghosszabbíthatja a kifizetést!

Azon foglalkoztatók körében, ahol nem működik kifizetőhely a hozzájuk beérkező igénybejelentéseket 5 napon belül kötelesek továbbítani az illetékes kormányhivatali szervek felé.

A biztosítottra vonatkozóan bekövetkező lényeges változásokat, amelyek nagymértékben befolyásolják az ellátás jogosultságát és a kifizetések mértékét köteles a biztosított 15 napon belül bejelenteni! Ennek elmulasztása komoly anyagi terhet róhat a kérelmezőre.

Abban az esetben, ha a munkáltató TB-kifizetőhelyként működik, a havi ellátásokat, így a táppénz összegét is a munkáltató számolja el és fizeti ki a munkavállaló felé, majd ezekkel az összegekkel a munkáltató és az egészségbiztosítási szerv havonta számol el egymással.

A bejegyzés szerzője Pentz Edina, az RSM Hungary bérszámfejtési üzletágának vezetője. Az RSM Blog az Adó Online szakmai partnere.



Kapcsolódó cikkek

2021. május 21.

Hasznos tudnivalók az árvaellátásról

Az árvaellátás összege gyermekenként harminc százaléka az alapul szolgáló nyugdíjnak, azaz annak az öregségi nyugellátásnak, amely az elhunytat halála időpontjában megillette, vagy megillette volna.

2021. május 4.

PwC: kihívás előtt a nyugdíjrendszerek

Világszerte mintegy 2,2 milliárd munkavállaló nem fizet nyugdíjjárulékot – a teljes globális munkaerő 65 százaléka –, ami a kormányok számára jelentős kihívást, a vagyonkezelők számára pedig óriási növekedési lehetőséget jelent, mellyel a jövőbeli öngondoskodást segíthetik. Magyarországon is viszonylag kevesen tesznek félre a nyugdíjas évekre, az Európai Unión belül sereghajtónak számítunk a jelenlegi megtakarítási hajlandósággal – derül ki a cég Adó Online-hoz eljuttatott közleményéből. Világszerte mintegy 2,2 milliárd munkavállaló nem fizet nyugdíjjárulékot – a teljes globális munkaerő 65 százaléka –, ami a kormányok számára jelentős kihívást, a vagyonkezelők számára pedig óriási növekedési lehetőséget jelent, mellyel a jövőbeli öngondoskodást segíthetik. Magyarországon is viszonylag kevesen tesznek félre a nyugdíjas évekre, az Európai Unión belül sereghajtónak számítunk a jelenlegi megtakarítási hajlandósággal – derül ki a cég Adó Online-hoz eljuttatott közleményéből.