Egészségbiztosítási ellátások igénylése – erre figyeljünk!


Az egészségbiztosítási pénzbeli ellátások igényléséhez legtöbbször a biztosított nyilatkozata is szükséges az adott ellátás megállapításához a TB kifizetőhelynek minősülő cégek esetében is . Táppénz, csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj, örökbefogadói díj esetén is probléma, ha a foglalkoztatóhoz benyújtott igénybejelentés hiányos vagy a hibás.

Az egészségbiztosítási pénzbeli ellátások pontos igénylésével energiát, időt és pénzt spórolunk, ami a társaság, a biztosított és az illetékes szakhatóság feladatát is megkönnyíti.

Az alábbi keresőképtelenségi típusok esetében az alábbi ellátásoknál kell nyilatkozatot kitölteni:

Keresőképtelenség jellege Kód
Üzemi baleset 1
Foglalkozási megbetegedés 2
Közúti baleset 3
Egyéb baleset 4
Beteg gyermek ápolása (gyáp) 5
Terhesség-szülés miatti keresőképtelenség 6
Közegészségügyi okból foglalkozástól eltiltás vagy hatósági elkülönítés 7
Egyéb keresőképtelenség (általános) 8
Veszélyeztetett terhesség 9

Közúti baleset és egyéb baleset

Közúti baleset és egyéb baleset esetén egy úgynevezett baleseti nyilatkozatot kell töltenie a biztosítottnak, hogy a sérülés körülményeiből megállapítható legyen az üzemi baleset/úti baleset jogosultsága. Ennek tisztázása fontos lépés, ugyanis számottevően befolyásolja a megállapított ellátás összegét.

Ezen baleseteknél két fő típust különítünk el, amely a táppénz jellegét is befolyásolja:

  • lehet a sérülés otthoni/szabadidős tevékenység során bekövetkező baleset, aminek következtében sima táppénzre lesz jogosult a biztosított vagy
  • a munkavégzéssel összefüggésben, valamint munkahelyre menet vagy onnan hazafelé történő sérülés, amikor is már baleseti táppénz illeti meg a munkavállalót.

Beteg gyermek ápolása (gyáp)

Nyilatkozatot kell kitöltenie a biztosított munkavállalónak a keresőképtelenség azon időszakára, amikor beteg gyermek ápolása (gyáp) esetén kerül táppénzes állományba. Figyeljünk arra, hogy a gyermek adatai pontosan szerepeljenek (TAJ száma, születési dátum)! A nyomtatványon lehetőség van a második pont kitöltésével jelezni az illetékes ügyintéző felé, hogy ha az orvos vagy kórház által kiállított igazolástól eltérő időpontban volt a dolgozó táppénzes állományban. Továbbá, ha valaki egyedülállóként igényli az ellátást, akkor fontos a harmadik pont kitöltése is!

A csecsemőgondozási – (csed) és gyermekgondozási díj (gyed)

A csecsemőgondozási – (csed) és gyermekgondozási díj (gyed) igénylése esetén együttes formanyomtatvány is kitölthető, ezáltal gyorsabb és gördülékenyebb lehet az ügyintézés. Vegyük sorra azokat a pontokat, amelyek kitöltése elengedhetetlen az ellátások elbírálása kapcsán.

  1. A kérelmezőre kért adatok a biztosítottra vonatkoznak (név, születési dátum, TAJ és bankszámlaszám),
  2. A gyermek adatait abban az esetben tudjuk megadni, ha a csecsemőgondozási díjat a szülés napjától kérjük,
  3. A megfelelőt jelöljük meg,
  4. A pontos dátumot kell megadni, hogy melyik naptól igényeljük a csed ellátást, majd megjelölni a vonatkozó részt. Például, ha az ellátást a szülést megelőzően kérik, akkor „a szülés várható időpontjának figyelembevételével (max. 28 nap)” lesz a megfelelő sor és ilyen esetben ne feledjük megadni a várható időpontot sem!
  5. A megfelelőt jelöljük meg,
  6. A megfelelőt jelöljük meg, figyelve arra, hogy a helytelen adatközlés az ellátás jogalap nélküli visszafizetését vonhatja maga után,
  7. A 6-os pontra vonatkozóan kell eljárni,
  8. A 6-os pontra vonatkozóan kell eljárni,
  9. A 6-os pontra vonatkozóan kell eljárni,
  10. Kitöltése akkor kötelező, ha a 7-es pont alapján jogalap nélküli kifizetés történt!

2020. január 1-től került bevezetésre az örökbefogadói díj, mint új elem az egészségbiztosítási pénzbeli ellátások csoportjában. Az ellátáshoz rendszeresített örökbefogadói díj nyomtatvány nagyban megegyezik a fenti csecsemőgondozási – és gyermekgondozási díj igénybejelentők esetében. Egyetlen fontos eltérés, hogy ebben az esetben nem csak azon van a hangsúly, hogy az örökbefogadott gyermek mikor született, hanem hogy mikor került a biztosított által nevelésbe!

TB kifizetőhely esetén a céghez kell az igénylést benyújtani

A kitöltött nyomtatványokat TB kifizetőhely esetén a munkáltatónál kell benyújtani vagy egyéb esetben a volt munkáltató székhelye szerinti illetékes egészségbiztosítási pénztári feladatkörben eljáró kormányhivatalnál.

Csecsemőgondozási díj igény esetén, ha nem a szülés napjától igénylik az ellátást, akkor minden esetben igazolni kell a szülés várható időpontját. Ezt két módon lehet megtenni vagy egy terhes állományba vételt igazoló orvosi igazolással, vagy a várandósgondozási könyv másolatával. A szülést követően meg kell küldeni a baba születési anyakönyvi kivonatának a másolatát, bizonyítva a gyermek születésének a tényét. Továbbá megküldésre kerülhet még a gyermek TAJ száma és adóazonosító jele is.

Az általános ügyintézési határidő TB kifizetőhelyek és a kormányhivatalok esetében 8 nap. Ha a kérelem benyújtásakor a rendelkezésre álló adatok nem elégségesek, akkor az ügyben hiánypótlási eljárást kell lefolytatni, ami akár további 60 nappal is meghosszabbíthatja a kifizetést!

Azon foglalkoztatók körében, ahol nem működik kifizetőhely a hozzájuk beérkező igénybejelentéseket 5 napon belül kötelesek továbbítani az illetékes kormányhivatali szervek felé.

A biztosítottra vonatkozóan bekövetkező lényeges változásokat, amelyek nagymértékben befolyásolják az ellátás jogosultságát és a kifizetések mértékét köteles a biztosított 15 napon belül bejelenteni! Ennek elmulasztása komoly anyagi terhet róhat a kérelmezőre.

Abban az esetben, ha a munkáltató TB-kifizetőhelyként működik, a havi ellátásokat, így a táppénz összegét is a munkáltató számolja el és fizeti ki a munkavállaló felé, majd ezekkel az összegekkel a munkáltató és az egészségbiztosítási szerv havonta számol el egymással.

A bejegyzés szerzője Pentz Edina, az RSM Hungary bérszámfejtési üzletágának vezetője. Az RSM Blog az Adó Online szakmai partnere.



Kapcsolódó cikkek

2021. december 23.

A nyugdíjak és egyes más ellátások 2022. januári emelése

A Magyar Közlöny 2022. december 9-i 225. számában kihirdetésre került a 692/2021. (XII. 9.) Korm. rendelet (továbbiakban: Kormányrendelet) a nyugellátások és egyes más ellátások 2022. január havi emeléséről. A jogszabály 2022. január 1-jén lép hatályba.