Keresőképtelenség itthon és külföldön

Ez a cikk több mint egy éve került publikálásra. A cikkben szereplő információk a megjelenéskor pontosak voltak, de mára elavultak lehetnek.

A magyar jogszabályok szerint a keresőképtelenséget csak az erre illetékes orvos igazolhatja. De mi a helyzet akkor, ha a Magyarországon biztosított személy külföldön lesz beteg? Akkor kinek kell igazolnia a keresőképtelenséget? Kap-e ilyenkor táppénzt a biztosított? Cikkünkben erről szólunk részletesen. Az Adó Kódex 2013/9. számában megjelent cikkből példák segítségével az is kiderül, hogyan kell igazolni a keresőképtelenséget EGT tagállamban.

1. Keresőképtelenség igazolása Magyarországon

A keresőképtelenség és keresőképesség elbírálását a 102/1995. (VIII. 25.) kormányrendelet szabályozza. A kormányrendelet kimondja, hogy a biztosított keresőképtelen állományba vételére és a keresőképtelenség folyamatos elbírálására, valamint a keresőképessé válás megállapítására és igazolására csak annak az orvosnak van jogosultsága, aki az egészségbiztosítóval kötött finanszírozási szerződés alapján a keresőképtelen állományba vételi jogot megkapta. Keresőképtelen állományba vételi joggal szinte valamennyi háziorvos, házi gyermekorvos rendelkezik. A keresőképtelenség, illetve keresőképesség elbírálására, valamint igazolására jogosult az egészségbiztosító ellenőrző tevékenysége során eljáró főorvosa, valamint a felülvéleményező főorvosa is.

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (továbbiakban: Ebtv.) meghatározza, hogy táppénzre való jogosultság szempontjából kit tekintünk keresőképtelennek. Keresőképtelen az, aki betegsége miatt munkáját nem tudja ellátni, vagy aki terhessége, illetőleg szülése miatt nem tud dolgozni, és terhességi-gyermekágyi segélyre nem jogosult, illetve az anya, ha kórházi ápolás alatt álló egyévesnél fiatalabb gyermekét szoptatja. Keresőképtelen továbbá az a szülő, nevelőszülő és helyettes szülő, aki 12 évesnél fiatalabb beteg gyermekét ápolja, vagy az is, akit közegészségügyi okból foglalkozásától eltiltanak, és más beosztást nem kap, vagy akit közegészségügyi okból hatóságilag elkülönítenek, továbbá aki járványügyi, illetőleg állat-egészségügyi zárlat miatt munkahelyén megjelenni nem tud, és más munkahelyen (munkakörben) átmenetileg sem foglalkoztatható.

Ha a keresőképtelenség időtartama a hét napot nem haladja meg, akkor az „Orvosi igazolás a keresőképtelen állományba vételről” elnevezésű nyomtatványt (közismerten: „nagyalakú orvosi igazolás”) kell a keresőképtelenség elbírálására jogosult orvosnak kiállítani. Amennyiben a keresőképtelenség időtartama a hét napot meghaladja, a nagyalakú orvosi igazoláson kívül „Orvosi igazolás a folyamatos keresőképtelenségről” elnevezésű nyomtatványon kéthetente igazolja az orvos a keresőképtelenség további időtartamát. A kórházi ápolás időtartamát a kórháznak az „Igazolás kórházi (klinikai) fekvőbeteg-gyógyintézetben a betegség megállapítása, vagy gyógykezelése, illetőleg szülés céljából történő ellátásról” elnevezésű, KPE 120. számú nyomtatványon kell igazolni. A kórház elektronikus úton is kiállíthatja az igazolást. Ha az elmebeteget a kórházi ápolás alatt „adaptációs szabadságra” engedik el, a kórház igazolja a keresőképtelenséget – esetenként legfeljebb 60 napra – az előzőekben leírt igazoláson. Az egynapos sebészeti, a kúraszerű ellátás és a járóbetegként igénybe vett komplex fürdőgyógyászati ellátás idejére a háziorvos igazolja a keresőképtelenséget. Beteg gyermek ápolását a fentiek szerint kell igazolni, de a nagyalakú orvosi igazolás a szülő adatain kívül a gyermek személyi adatait is tartalmazza.

A keresőképtelenséget igazoló orvosi igazolást az orvos munkahelyének bélyegzőjével és személyi orvosi bélyegzőjével kell ellátni. Az orvos a keresőképtelenség okát az orvosi igazoláson „1”–„9”-ig számjellel köteles jelölni.

Az „1”-es számjelet csak a társadalombiztosítási kifizetőhely, vagy az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv által hozott baleset üzemiségét elismerő határozat jogerőre emelkedését követően használhatja az orvos. A „2”-es számjelet szintén csak akkor használhatja az orvos, ha a beteg foglalkozási megbetegedését határozattal elismerték. Ilyenkor a biztosított baleseti táppénzre jogosult, nincs betegszabadsága és a munkáltatónak a táppénz egyharmadát sem kell megfizetnie.

A „3”-as és „4”-es számjelet az orvos akkor írja rá az igazolásra, ha balesetből ered a keresőképtelenség. Ha a későbbiek folyamán határozattal elismerik, hogy a baleset üzemi jellegű, tehát kiadják a baleset üzemiségét elismerő határozatot, akkor lehet „1”-es számjellel igazolni a keresőképtelenséget. Ilyen esetben a már kiadott és „4”-es számjelet tartalmazó orvosi igazolásokat visszamenőleg nem kell korrigálni. Ha a baleset nem minősül üzeminek, akkor a biztosított nem baleseti táppénzre, hanem táppénzre lehet jogosult.

Az „5”-ös számjelet a 12 évesnél fiatalabb beteg gyermek ápolása miatti keresőképtelen állományba vételkor használják. Ebben az esetben a beteg gyermekét ápoló szülő, a keresőképtelensége első napjától gyermekápolási táppénzt kaphat. Gyermekápolási táppénz esetén nincs betegszabadság, és a munkáltatónak a táppénz egyharmadát sem kell megfizetnie.

A „6”-os számjelet, csak abban az esetben lehet alkalmazni, ha a szülő nő terhességi-gyermekágyi segélyre nem jogosult. Erről vagy a társadalombiztosítási kifizetőhely, vagy az egészségbiztosító, vagy a kismama tájékoztatja a keresőképtelenség elbírálására jogosult orvost.

RODIN adózási-számviteli szakmai rendezvények
2013. 06. 25. Az átalakulások és a hibajavítások számvitele 2013. 07. 04. Online pénztárgépek a gyakorlatban – amit az átállásról tudni kell 2013. 07. 10. Az IFRS-ről röviden

A „6”-os számjellel a szülést követően, a szüléssel összefüggésben felmerülő keresőképtelenséget maximum 42 napig igazolhatja az orvos. Ha azonban a 42 nap lejártát követően a kismama a továbbiakban keresőképtelen, akkor a keresőképtelenségét az általános szabályok szerint („8”-as számjellel és nagyalakú orvosi igazolással kezdve) kell igazolni. Ebben az esetben a munkaviszonyban álló kismama betegszabadságra jogosult, és csak ennek lejártát követően kaphat táppénzt. A „6”-os számjellel történő keresőképtelen állományba vétel esetén betegszabadság nincs, és a munkáltatót táppénz-hozzájárulási kötelezettség sem terheli.

Előfordulhat, hogy a szülő nő a 42 nap lejártát követően a továbbiakban a gyermek betegségével összefüggésben válik keresőképtelenné. Ebben az esetben a gyermekápolásra vonatkozó szabályokat kell alkalmazni, mind a jogosultság mind pedig az időtartamot tekintve (így akár a gyermek egyéves koráig kaphat táppénzt a kismama).

A „7”-es számjel akkor használható, ha a biztosított ugyan nem beteg, de közegészségügyi okból foglalkozásától eltiltják, és más beosztást nem kap, vagy közegészségügyi okból hatóságilag elkülönítik, vagy járványügyi, illetőleg állat-egészségügyi zárlat miatt munkahelyén megjelenni nem tud, és más munkahelyen (munkakörben) átmenetileg sem foglalkoztatható. Arra vonatkozóan, hogy munkahelyén megjelenni nem tud, és más munkahelyen (munkakörben) sem foglalkoztatható, az eltiltást, elkülönítést vagy zárlatot elrendelő hatóság igazolása az irányadó. Ilyen esetben az intézkedést elrendelő tiszti főorvos értesítése alapján igazolja az orvos a keresőképtelenséget. Amennyiben a biztosított közegészségügyi okból keresőképtelen, és táppénzt kap, akkor a foglalkoztatójának nincs betegszabadság és táppénz egyharmad fizetési kötelezettsége.

Mérlegképes Kreditkártya
Szerezze meg Ön is kötelező kreditpontjait Kiadónk minőségi képzésein! További részletekért kattintson ide! Rodin mérlegképes kreditpontos rendezvények – további részletek itt. A Complex Kiadó kreditpontot érő kiadványai

A „9”-es számjelet, akkor kell használni, ha a kismama veszélyeztetett terhes. Veszélyeztetett terhesség esetén a kismama a keresőképtelenség első napjától táppénzre lehet jogosult, mert ebben az esetben nem jár részére betegszabadság. Ha a biztosított keresőképtelensége nem élveszüléssel zárult, hanem egyéb ok miatt szakad meg, akkor az orvosi igazoláson a „8”-as számjelet kell megjelölni, és a további keresőképtelenséget nagyalakú, kezdő orvosi igazolással kell igazolni.

Előfordulhat, hogy a veszélyeztetett terhesség miatt keresőképtelen kismama egyéb, nem a terhességgel összefüggésben lesz beteg (pl. tüdőgyulladása van). Mivel a veszélyeztetett terhessége továbbra is fennáll, a keresőképtelenség számjelének változatlanul „9”-esnek kell lennie. A veszélyeztetett terhesség miatti keresőképtelenség esetén nincs betegszabadság, de a munkáltató táppénz-hozzájárulás fizetési kötelezettsége fennáll. A „8”-as számjellel akkor igazolják a keresőképtelenséget, ha a keresőképtelenség oka nem tartozik a fentiekben leírtak közé. Ilyen esetben a munkaviszonyban álló biztosított keresőképtelensége első 15 munkanapjára betegszabadságot kap, és a munkáltató táppénz-hozzájárulást fizet a táppénz után (táppénz egyharmad).

Ha valakinek egyidejűleg fennálló több biztosítási jogviszonya van, akkor a keresőképtelenségét jogviszonyonként külön-külön kell igazolni. Tehát ha valaki például két egyidejűleg fennálló biztosítási jogviszonyban áll, és mindegyik jogviszonyában keresőképtelennek minősíti az orvos, akkor egymástól függetlenül külön-külön kell igazolnia a keresőképtelenségét.

Példa
A munkaviszonyban álló személy e jogviszonya mellett betéti társaságban társas vállalkozóként is biztosított. Miután mindkét biztosítási jogviszonyában jogosult lehet táppénzre, és mindkét biztosítási jogviszonyában táppénzt kér, akkor a kérelméhez két orvosi igazolással kell igazolnia keresőképtelenségét.

 A keresőképtelenséget visszamenőleges időre is lehet igazolni. A kezelőorvos a biztosítottat a vizsgálatra való jelentkezés időpontjától eltérően, legfeljebb öt napra visszamenőleg veheti keresőképtelen állományba. A Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal Főorvosi Bizottsága (FOB) kivételesen indokolt esetben visszamenőleg legfeljebb hat hónapra állapíthatja meg a biztosított keresőképtelenségét.

Annak érdekében, hogy a beteg a gyógyulását elősegítse, és minél előbb visszatérhessen a munkájához, köteles az orvost tájékoztatni munkavégzésének (tevékenységének) az egészségügyi állapotával összefüggő körülményeiről, köteles betartani az orvos utasításait, így különösen a gyógyulását elősegítő, valamint a tartózkodási helyéről való kijárás korlátozására vonatkozóan, továbbá köteles az elrendelt vizsgálatokon megjelenni. Köteles továbbá a keresőképtelen állományban tartó orvost tájékoztatni, ha a keresőképtelensége alatt más orvos is kezeli, és köteles a keresőképtelenségét elbíráló orvosnak bejelenteni a keresőképtelensége alatti tartózkodási helyét, valamint annak megváltozását (például, ha lakóhelyéről hosszabb időre „kiköltözik” a nyaralójába).

Amennyiben a beteg a fentiekben felsorolt kötelezettségének nem tesz eleget, akkor az orvos kezdeményezi a táppénzfolyósítás beszüntetését. A táppénzt folyósító szerv (társadalombiztosítási kifizetőhely vagy az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv) az orvos javaslata alapján a táppénz további folyósítását megszünteti, és erről határozatban értesíti a biztosítottat. Ugyanakkor, ha a táppénz folyósítását megszüntetik, ez nem jelenti azt, hogy a biztosított keresőképtelensége már nem áll fenn. Ha a keresőképtelenség továbbra is fennáll, akkor azt a keresőképtelen állományba tartó orvosnak továbbra is igazolnia kell, csak táppénzt nem kaphat erre az időszakra a beteg.

A keresőképtelenség és a keresőképesség elbírálását az ellenőrző főorvos ellenőrzi. Az ellenőrző főorvos az ellenőrzés keretében jogosult a beteg vizsgálatára, a kezelőorvos jelenlétében a beteg tartózkodási helyén is a betegdokumentációba történő betekintésre, szükség szerint a beteg szakorvosi vizsgálatra utalására. Jogosult továbbá a keresőképtelenség, illetve a keresőképesség tényének megállapítására javaslatot tenni a táppénzfolyósítás megszüntetésére a táppénzfolyósító szerv részére.

Ha a keresőképtelenséget elbíráló orvos, illetve a felülvéleményező főorvos vagy az ellenőrző főorvos a keresőképtelenséget illetően nem ért egyet, a vita eldöntése érdekében a beteget a területileg illetékes FOB elé utalja. A FOB a döntését a rendelkezésére álló orvosi dokumentáció alapján hozza meg. Szükség esetén a beteget vizsgálatra berendelheti, a fekvőbeteget az ápolás helyén megvizsgálhatja.

A biztosítás fennállása alatt a munkáltató jogosult a munkavállaló keresőképtelenségének felülvizsgálatát levélben kezdeményezni az egészségbiztosítási pénztár illetékes területi hivatalánál. A felülvizsgálat elvégzéséért a munkáltató 15 800 forint igazgatási-szolgáltatási díjat köteles fizetni. A felülvizsgálat kezdeményezése ellenére a betegszabadságra járó távolléti díjat, vagy a táppénzt a keresőképtelenség fennállása alatt folyósítani kell.

Céginfo.hu – az üzleti információ
Ha szeretne részletesebb információhoz jutni meglévő vagy leendő üzleti partnereiről, üzleti érdekeltségeikről, pénzügyi helyzetükről, akkor látogasson el a ceginfo.hu oldalra! A saját igényei alapján kiválasztott előfizetési modulokat itt rendelheti meg

2. Keresőképtelenség az EGT tagállamban

Ha a Magyarországon biztosított személy – aki egyébként megfelel az Ebtv.-ben előírt táppénzre jogosultság feltételeinek – bármely EGT tagállamban történő tartózkodása alatt keresőképtelenné válik, akkor a magyar jogszabályok szerint jogosult táppénzre.

Abban az esetben, ha a magyar biztosított az EGT valamely tagállamában keresőképtelenné válik, és érvényesíteni akarja magyar táppénz iránti igényét, akkor a keresőképtelenségéről igazolást kell kérnie a külföldi orvostól, és ezzel az igazolással kell három napon belül egy szabadon választott külföldi biztosítóhoz fordulnia. Itt meg kell adni a tartózkodásának, valamint a lakóhelye szerint illetékes szakigazgatási szervnek a címét. A külföldi biztosító E 115/E116 jelű nyomtatványt állít ki, ami a magyar táppénz folyósításának az alapja lesz. Ha a külföldi biztosító nem állít ki E115/E116 jelű nyomtatványt, akkor a magyar táppénz folyósításának alapja a külföldi orvos által kiállított keresőképtelenségi igazolás, amit a társadalombiztosítási kifizetőhely, illetve az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv köteles elfogadni.

A keresőképtelenség igazolása tehát két módon történhet, vagy valamely E-s jelű nyomtatvánnyal vagy más tagállamban kiállított keresőképtelenségi igazolással. A más tagállamban kiállított keresőképtelenségi igazolás egyenértékű az E115/E116 jelű nyomtatvánnyal és a magyar keresőképtelenségi igazolással.

Az E-s nyomtatványok olyan idegen nyelvű dokumentumok, amelyek tartalmazzák a külföldi biztosító nevét, a beteg adatait, a keresőképtelen állapot időtartamát, az orvos aláírását és pecsétjét. Ezek az igazolások általában számítógéppel kitöltött, nyomtatott űrlapok. A nyomtatványokat, igazolásokat úgy kell tekinteni, mintha a magyar jogszabályok alapján kiállított „Orvosi igazolás keresőképtelen (terhességi) állományba vételről” elnevezésű igazolások lennének. Fontos azonban, hogy nem fogadható el olyan igazolás, melyet kizárólag a kezelőorvos állított ki, még akkor sem, ha ez az eljárás adott esetben megfelel az adott állam jogszabályainak. Ilyen esetben a kezelőorvos által kiállított igazolást az adott tagállam biztosítójának hitelesítenie kell annak igazolására, hogy az megfelel az adott tagállam jogszabályainak.

Amikor a keresőképtelenség nem Magyarországon, hanem valamely EGT tagállamban következik be, vagy például, amikor a Magyarországon biztosított személynek a lakóhelye nem Magyarországon van, hanem más tagállamban, akkor a magyar jogszabályok szerint a biztosítottnak igazolást kell bemutatnia ahhoz, hogy keresőképtelensége esetén pénzbeli ellátásokra jogosult legyen. Ilyen esetben tehát a biztosítottnak kérnie kell az egészségi állapotát elbíráló külföldi orvost, hogy igazolja keresőképtelenségét és annak várható időtartamát.

Példa

Az Esztergomban dolgozó magyar biztosított munkavállaló Szlovákiában rendelkezik állandó lakóhellyel, ahol keresőképtelenné válik. A keresőképtelenségét a lakóhelye szerinti szlovák orvos megállapítja, és igazolhatja az ún. E115/E116/E118 jelű nyomtatványon vagy bármely más dokumentumon, amely az adott tagállamban a keresőképtelenség igazolására szolgál. Ahhoz azonban, hogy a magyar biztosítása alapján táppénzre jogosult legyen, a keresőképtelenségét igazolnia kell.

Soltész Lászlóné cikkében mindezeken túl részletesen, példákkal illusztrálva ismerteti a keresőképtelenség kritériumait egyezményes és harmadik államban. A cikk teljes terjedelemben az Adó Kódex 2013/9. számában olvasható.

 

---